Na wstępie zastanawiając się odnośnie tematu praw pacjenta do dokumentacji medycznej postaramy się określić czym jest dokumentacja medyczna.
Jest to zbiór materiałów, dokumentów zawierających dane i informacje medyczne na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Informacje te odnoszą się do czasu pobytu w szpitalu lub korzystania z usług lekarskich w przychodniach czy gabinetach.
Wcześniej kwestie regulowała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, a następnie ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. W tym akcie prawnym trudno doszukać się definicji dokumentacji medycznej określającej to pojęcie w sposób merytoryczny.
Artykuł 2 ust. 1 pkt 1 ustawy ogranicza się do odesłania do przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, określając dokumentację medyczną jako „dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”.
Po analizie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazać należy, że nie zawierają one definicji legalnej pojęcia „dokumentacja medyczna”. Jednak mimo braku tej definicji poświęcają wiele miejsca prawu pacjenta do tejże – niezdefiniowanej – dokumentacji.
Artykuł 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta stanowi, że ustawa określa zasady udostępniania dokumentacji medycznej. W art. 4 ust. 3 pkt 30 ustawy o prawach pacjenta mowa jest o dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia pacjenta. Przy szerokiej interpretacji można ustalić, że według ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna dotyczy stanu zdrowia pacjenta, czyli jest w zasadzie orzeczeniem o stanie zdrowia.
Trzeba także zwrócić uwagę, że w art. 23 ustawy o prawach pacjenta pojawia się zapis, mocą którego pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dzięki temu sformułowaniu definicja dokumentacji medycznej uległa rozszerzeniu na informacje o udzielonych pacjentowi świadczeniach zdrowotnych.
Można także zapoznać się z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej, oraz sposobu jej przetwarzania gdzie mowa jest o zbiorze danych o dużo większym zakresie niż tylko stan zdrowia i udzielone świadczenia zdrowotne.
W ustawie o działalności leczniczej znacząco zubożona została definicja świadczeń zdrowotnych w stosunku do zapisu istniejącego w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej.
Najpełniejsza definicja została zawarta w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia, ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. gdzie w art. 2 pkt 6 ustawy zdefiniowane jest pojęcie „elektroniczna dokumentacja medyczna”. Stanowi ono, że termin oznacza:
a) dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki 2 zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym;
b) dokumentację medyczną indywidualną, z wyłączeniem skierowań, w rozumieniu przepisów wydanych na podstawie art. 30 ustawy o prawach pacjenta wytworzoną w postaci elektronicznej.
Przepisy „medyczne” nie dość, że nie zawierają legalnej definicji pojęcia „dokumentacja medyczna”, to nie zawierają nawet definicji legalnej terminu „dokument medyczny”. W tych okolicznościach należy odwołać się do definicji pojęcia „dokument”.
Termin „dokumentacja medyczna” nie jest też pojęciem języka potocznego. W związku z tym należy podjąć próbę odtworzenia tego pojęcia z istniejących regulacji szczegółowych, z utrwalonej praktyki, z orzecznictwa i w oparciu o intuicyjne rozumienie tego terminu. Wielu autorów proponuje zatem następującą definicję pojęcia dokumentacja medyczna:
„Dokumentacja medyczna jest to zbiór dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą potwierdzających:
-charakter udzielanych pacjentowi świadczeń w kontekście przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym;
-uprawnienia pacjenta do korzystania ze świadczeń w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
-treść oświadczeń pacjenta w zakresie upoważnienia osoby trzeciej do dostępu do informacji i dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, dotyczących pacjenta; treść oświadczeń pacjenta lub innych upoważnionych podmiotów w zakresie zgody lub odmowy zgody na podjęcie działań medycznych albo wskazanie okoliczności podjęcia działań medycznych bez zgody pacjenta; przebieg wszystkich działań medycznych lub opiekuńczych, jakim poddany był pacjent w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, sporządzonych w każdej formie i na każdym nośniku informacji”.
Należy pamiętać, że każdy z nas ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących swojego stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja może być udostępniona:
1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2. poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruku;
3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (o ile zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie Twojego życia lub zdrowia);
4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
5. na informatycznym nośniku danych.
