Wzór takiego wniosku składa się z dwóch stron i trzeba go wypełnić wielkimi literami. Na wstępie trzeba podać dane osoby, której dotyczy wniosek: numer PESEL, imię (imiona) i nazwisko. Trzeba również wyrazić zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska oraz numeru PESEL. Dodatkowo można podać numer telefonu komórkowego oraz adres e-mail. Nie jest to obowiązkowe, ale - jak zaznaczono - "ułatwi kontakt w sprawie zastrzeżenia albo cofnięcia zastrzeżenia numeru PESEL".

Wnioskodawca ma dwie możliwości. Można wnieść o zastrzeżenie numeru PESEL lub cofnięcie zastrzeżenia numeru PESEL. W tym celu w odpowiednim miejscu trzeba wstawić znak "X".

 

Przewidziano również możliwość złożenia wniosku przez opiekuna prawnego, kuratora albo pełnomocnika. Pola do wypełnienia w takim przypadku są na drugiej stronie wniosku. Kiedy wniosek składamy jako opiekun lub kurator, trzeba podać imię i nazwisko oraz rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości. W przypadku składania wniosku jako pełnomocnik trzeba dodatkowo napisać uzasadnienie złożenia wniosku.

 

"Złożenie wniosku przez pełnomocnika jest możliwe w przypadku choroby, niepełnosprawności lub innej niedającej się pokonać przeszkody" - wyjaśniono.

Ostatnim krokiem jest wpisanie miejscowości, daty oraz własnoręczny podpis wnioskodawcy.

 

Na końcu jest też miejsce na adnotacje urzędowe, które wypełnia urzędnik. Chodzi o sposób ustalenia tożsamości osoby składającej wniosek.

 

Poniżej dołączamy wzory:

1) wzór wniosku o zastrzeżenie albo cofnięcie zastrzeżenia numeru PESEL składanego w organie gminy

2) wzór wniosku o zastrzeżenie numeru PESEL składanego w banku krajowym, spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej lub w placówce operatora wyznaczonego.

3) wzór wniosku o udostępnianie danych z rejestru zastrzeżeń numerów PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji.